Fecondazione in vitro (FIVET-ICSI-IMSI)
Si procede a incubare il liquido seminale in una piastra di coltura insieme agli ovociti oppure, se la qualità del liquido seminale non consente la semplice inseminazione in vitro, si procede all’iniezione di un singolo spermatozoo selezionato all’interno di ogni ovocita (ICSI/IMSI).
FIVET
Questa tecnica, sviluppata in Inghilterra dal prof. Edwards con l’obiettivo di superare l’ostacolo in alcune donne sterili a causa delle tube chiuse, ha avuto il suo primo successo con la nascita di una bambina nel 1978. Da allora la FIVET è diventata una procedura molto utilizzata nei centri di fecondazione assistita anche in casi di infertilità da fattore maschile.
SCHEMA TECNICO
vengono stimolate le ovaie per una superproduzione di ovociti (per aumentare le possibilità di successo) che vengono aspirati, assieme al liquido in cui sono immersi, pungendo con un ago i vari follicoli ovarici che si sviluppano nelle ovaie. Gli ovociti vengono quindi controllati al microscopio e messi in un contenitore con terreno di coltura cellulare assieme ad una piccola quantità di spermatozoi del partner . Dopo 16 – 18 ore si controlla, sempre al microscopio, che ci siano i segni caratteristici della fertilizzazione (due pronuclei : quello maschile e quello femminile) all’interno dell’ovocita che da questo momento prende il nome di “zigote”. Dopo altre 20 ore circa inizia la divisione cellulare. Lo “zigote”, che era l’ovocita fecondato che conteneva i due pronuclei, è andato incontro ad una trasformazione : i due pronuclei si sono fusi e hanno formato il patrimonio genetico della nuova cellula che da quel momento comincia a dividersi dapprima in due e poi in quattro e quindi in otto cellule. A questo punto, nella maggioranza dei casi dopo due o tre giorni ma anche dopo cinque, l’embrione viene trasferito in utero. Gli embrioni vengono caricati in un sottile catetere morbido che viene introdotto in maniera atraumatica in utero della paziente e lì gentilmente rilasciati. A quel punto si dovrà attendere che passino i giorni necessari per l’impianto prima di fare il test che dirà se almeno uno degli embrioni trasferiti avrà dato inizio alla gravidanza.
PER LA PAZIENTE
È necessario che il trattamento venga preordinato in anticipo di circa uno-due mesi. Al momento della prenotazione verrà spiegato l’iter che, sinteticamente, prevede :
1) l’esecuzione di una serie di esami ematochimici e microbiologici (se non già recentemente eseguiti)
2) il trattamento farmacologico per l’induzione dell’ovulazione multipla
3) il monitoraggio dell’ovulazione
4) il prelievo degli ovociti
5) la raccolta del seme
6) il trasferimento degli embrioni
7) la fase post-trasferimento
1) gli esami preparatori dovranno essere pronti circa un mese prima del prelievo degli ovociti e potranno essere eseguiti anche presso il ns. Laboratorio usufruendo della convenzione con il SSN che prevede il pagamento del Ticket ministeriale come in qualsiasi altra struttura pubblica o privata convenzionata.
2) esistono diversi schemi di trattamento farmacologico con diversi tempi e modalità di somministrazione : in genere si tratta di eseguire giornalmente delle piccolissime iniezioni sottocutanee con ago sottilissimo (tipo insulina) che la paziente esegue senza alcuna difficoltà su sé stessa per un periodo di circa un mese. Un’altra iniezione, dello stesso tipo o intramuscolo, viene richiesta per un periodo di circa 12 – 14 giorni prima del prelievo degli ovociti. I farmaci non hanno, in genere, alcun effetto collaterale poiché si tratta di ormoni del tutto uguali a quelli presenti nel proprio corpo solo che in concentrazione diversa e somministrati nel periodo voluto. Lo scopo è quello di stimolare l’ovaio a maturare più follicoli ed avere quindi poi un maggior numero di ovociti rispetto alla situazione naturale che prevederebbe la produzione di un singolo ovocita.
3) Il monitoraggio dell’ovulazione è il controllo che viene fatto durante l’ultima settimana di stimolazione ovarica e prevede che la paziente si rechi quasi giornalmente presso il Centro per eseguire un piccolissimo prelievo di sangue (per il dosaggio degli estrogeni ed eventualmente del progesterone) ed una ecografia (non serve avere la vescica piena). Questi esami permettono di controllare da vicino la maturazione follicolare e di segnalare il momento migliore per il prelievo degli ovociti.
4) Una certa emozione è naturale nel giorno del prelievo ovocitario, ma niente di più! Si tratta di un piccolo intervento che per motivi di tranquillità nostra e della paziente viene eseguito in sedazione profonda : una sorta di sonno indotto che condivide con l’anestesia l’assenza del dolore ma che permette la respirazione spontanea e un risveglio dopo due minuti dalla fine del piccolo intervento.
La paziente si recherà al Centro all’ora stabilita (di solito durante la mattinata) e a digiuno. Verrà quindi sistemata sul lettino e preparata. Il prelievo degli ovociti viene effettuato pungendo la parete vaginale con un ago, sotto guida ecografica, che arriva poi ad aspirare il contenuto dei follicoli ovarici. Dopo circa dieci minuti l’intervento è finito e la paziente può essere portata nella saletta di attesa per sostare a letto un paio d’ore. Dopo questo tempo viene effettuato un controllo ecografico e medico dopo il quale può tornarsene a casa accompagnata dal marito. Dovrà stare in riposo fino alla mattina dopo quando potrà riprendere le sue abituali occupazioni.
5) La raccolta del seme viene effettuata generalmente dopo 1 – 2 ore dal prelievo degli ovociti della moglie. Avremo bisogno che il marito osservi circa tre – quattro giorni di continenza per quel giorno e verrà invitato ad appartarsi per depositare il campione di liquido seminale in un vasetto sterile. Considerando la delicatezza del momento cercheremo di rendere la cosa meno antipatica possibile!
6) Dopo 24 ore saremo in grado di dire alla coppia come è andata la fertilizzazione indicando il numero di ovociti normalmente fertilizzati. Potremo quindi prendere accordi sul giorno e ora per il trasferimento degli embrioni che verranno trasferiti in utero da 2 a 5 giorni dopo il prelievo degli ovociti.
7) Il trasferimento degli embrioni è comunque un atto che non richiede alcuna anestesia data l’estrema delicatezza con cui il sottile catetere morbido deve entrare attraverso l’orificio uterino. È infatti con questo mezzo che verranno posizionati gli embrioni nel punto più idoneo all’interno dell’utero. Dopo un’ora la paziente può tornarsene a casa con tutte le speranze che i suoi embrioni riescano ad impiantarsi e a svilupparsi.
8) Le chiederemo di continuare una terapia con creme vaginali e di rimanere a riposo per un paio di giorni per aiutare l’impianto, ma le chiederemo soprattutto di rimanere serena perché ora dovrà attendere. Solo dopo due settimane saremo in grado di riconoscere l’inizio di una gravidanza con un dosaggio nel sangue dell’ormone Beta-HCG che ci dirà se sarà andata bene anche l’ultima fase , quella più nascosta ma delicata per l’inizio di una gravidanza regolare.
ICSI
La ICSI (IntraCitoplasmic Sperm Injection) o iniezione intracitoplasmatica di spermatozoo, è stata una tecnica rivoluzionaria che permette la fertilizzazione di un ovocita anche da parte di spermatozoi in scarsissimo numero e con mobilità anche molto ridotta. Si tratta in effetti di una procedura di laboratorio in cui si utilizzano dei microaghi di vetro montati su un sistema oleodinamico molto preciso e guidati sotto osservazione microscopica.
Mediante questo sistema si può prelevare un singolo spermatozoo e iniettarlo (come fosse una iniezione vera e propria) all’interno dell’ovocita. Si è visto che, anche senza la reazione che in natura normalmente avviene tra la membrana dell’ovocita e dello spermatozoo, quest’ultimo è in grado di mettere a disposizione il proprio corredo cromosomico e di formare quindi una cellula fecondata che poi procederà nelle sue divisioni cellulari per diventare embrione.
IMSI
In questo tipo di tecnica si utilizza uno spermatozo, come per la ICSI, ma selezionato in base a caratteristiche morfologiche rilevate ad alto ingrandimento (6600x finali). Si usa un microscopio che, utilizzando un sistema NOMARSKI di illuminazione, degli obiettivi particolarmente potenti (100x) e dei sistemi elettronici di ingrandimento di immagine, riesce ad evidenziare anche piccolissime alterazioni della forma dello spermatozoo che molto spesso riflettono alterazioni del contenuto dei suoi cromosomi. La tecnica permette perciò una maggiore precisione nella scelta dello spermatozoo più adatto che, in taluni casi, può essere risolutiva per l’ottenimento di embrioni pienamente vitali e quindi della gravidanza.